Quindi il vero medico non certo nasce, ma diviene. E buon medico si diviene articolando l’armonia personale del proprio essere tripartito secondo la triade concepita dal Dottore: nella testa la lucidità di pensiero, la mobilità e la sintesi dello scibile; nel cuore il senso di rispetto infinito, di equilibrio e di umanità piena di pazienza e di tolleranza; nelle membra la volontà di imprimere la via dell’Iniziazione nella propria attività di medico e questa in quella. Teniamo a mente le seguenti parole del Dottore che ci aiutano a comprendere meglio questo concetto: «L’organizzazione dell’Io viene meno là dove essa dovrebbe agire; a ciò è connesso il verificarsi del fatto che il sistema nervoso, nel diabetico, dà luogo ad una forza di pensiero per cosí dire autonoma, svolgentesi parallelamente a quella dell’individuo pensante».
In pratica è come se tale forza autonoma del pensare non lo fosse per autentica capacità di esprimere un affrancamento dalla cerebralità, ma per una piú intensa dipendenza e una piú diretta scaturigine da questa stessa. Sono espressioni ben chiare del Dottore queste, sulle quali è veramente impossibile equivocare. Nondimeno la misura della reale comprensione del suo pensiero poggia in definitiva sul duplice aspetto al quale è necessario che il medico modelli la sua condotta, vale a dire: in primo luogo per lui deve valorizzarsi, al piú elevato livello interiore, il contenuto spirituale di questa idea del Dottore, alla quale non possono essere pertinenti considerazioni irriverenti e deficitarie del suo fondamentale sentimento di rispetto umano. In secondo luogo il medico dovrà essere convinto che, quando ciò sia possibile, la sana direzione psicoterapeutica ha lo stesso insostituibile valore del trattamento insulinico, o di quello effettuato mediante i cosí detti antidiabetici orali.
[Chiunque abbia avuto modo di conoscere Amleto può testimoniare che in lui l’armonia interiore del proprio essere tripartito era perfettamente realizzata e non semplicemente enunciata. Amleto, infatti, rappresentava un perfetto modello non solo di medico ma di autentico discepolo della Scienza dello Spirito. Lucidità di pensiero, senso di equilibrio, di rispetto, di umanità, di tolleranza e capacità di imprimere nella propria vita i princípi della via dell’Iniziazione: questi dovrebbero essere i risultati conseguiti da chi segue il cammino scientifico-spirituale, la via del pensiero liberato dai sensi indicata da Rudolf Steiner e da Massimo Scaligero! Un’occhiata quotidiana nei cosiddetti social forum di orientamento antroposofico è piú che sufficiente per comprendere che ben pochi antroposofi hanno realizzato, neppur lontanamente, quanto Amleto aveva raggiunto già in giovane età! Non insisterò mai abbastanza (e l’ho fatto anche in occasione dell’incontro di Roma del 24 aprile) sulla irrinunciabilità dell’ascesi quotidiana attraverso i cinque esercizi. Risuonano nella mia mente le parole della sorella di Amleto, la carissima Mimma: «Chi non fa gli esercizi, tutti e correttamente, non può definirsi né antroposofo né seguace della Scienza dello Spirito. Chi non fa gli esercizi tradisce gli insegnamenti che Colazza e Massimo ci hanno trasmesso». Solo chi non ha scoperto il reale rapporto con le forze dell’organizzazione dell’Io può giudicare eccessivamente severe, se non addirittura infondate, queste parole pronunciate molte volte e in molteplici occasioni e certamente rammentate oltre che da me da molti altri amici, da parte di una grande interprete della Scienza dello Spirito quale Mimma fu].
Relativamente agli antidiabetici orali è necessario dire ancora alcune cose.
Non si dimentichi quanto è stato già detto riguardo ad essi come sostanze il cui chimismo agisce alterando l’uricemia. Sembra che l’aumento del tasso uricemico sia dovuto alla ridotta escrezione renale, a sua volta influenzata dal seguente ordine di fattori:
1) eventuali alterazioni tubulo-glomerulari, tutt’altro che infrequenti nel diabete;
2) eventuale incompleta degradazione a livello epatico per alterata attività funzionale connessa a piú o meno grave degenerazione strutturale dell’organo.
A parte questi effetti indotti dagli antidiabetici orali attualmente sono note altre conseguenze derivate dal trattamento con tali preparati. Ad esempio le sulfaniluree (soprattutto la clorpropamide e la glibenclamide) possono sovente causare ipoglicemie profonde e persistenti per accumulo da sovradosaggi o da mancata eliminazione per via renale. Negli anziani queste sostanze non di rado accentuano gravemente lo stato di alterato flusso ematico in corrispondenza del distretto cerebrale e di quello coronarico. Alle sulfaniluree sono stati anche attribuiti effetti aplasizzanti sul midollo osseo [per aplasia midollare si intende la ridotta capacità da parte del midollo osseo di espletare la sua abituale funzione di sintesi degli elementi corpuscolati o figurati del sangue], nonché neuropatie periferiche, non sempre reversibili. Fra l’altro l’azione farmacologica delle sulfaniluree è quasi sempre potenziata – e quindi anche i relativi effetti collaterali – allorché queste vengano somministrate contemporaneamente a salicilati, cumarolici, sulfamidici, fenilbutazone, propanololo ed altri. Non rara azione, derivante dalla clorpromamide etanolo, è quella da quasi tutti gli autori definita come “azione o effetto antabuse simile”. Si tratta di sindrome caratterizzata da nausea, eritrosi cutanea, sudorazione, tachicardia e senso di prostrazione profonda, in sostanza simile a quella che concomita ad assunzione di dietilcarbanildisolfuro, cioè di “antabuse”, preparato impiegato, non univocamente e con comprensibili limitazioni, nel trattamento dell’etilismo cronico. L’etanolo infatti si trasformerebbe in composti atti a mantenere elevato il contenuto ematico di acetaldeide, alla quale vanno ascritti i sintomi illustrati poc’anzi. Alle biguanidi sono imputabili squilibri metabolici quali l’acidosi lattica e la chetonuria, oltre a sintomatologia generale quasi sempre non lieve: nausea, vomito, diarrea, dolori addominali ecc.
Non si vuole iniziare una campagna contro gli antidiabetici orali, ma si vuole, attraverso la descrizione ed il rilievo di taluni disturbi derivati dal trattamento con queste sostanze, indicare quanto sia poliedrico e complesso l’iter del dismetabolismo diabetico. Fintantoché ci si barricava dietro le inespugnabili teorie del monomorfismo patogenetico che riduceva il diabete ad una sorta di “pancreopatia sui generis”, ad espressione ipoinsulinemica, si tendeva a far tornare comunque i conti, con l’imputare al tessuto insulare anche ciò che proprio non si accordava con determinate espressioni evolutive della malattia. Gradualmente poi ci si accorse che “noxae” con facies molto simili al diabete mellito si sviluppavano nel campo extrapancreatico (ad esempio nelle epatopatie croniche, emocromatosi a parte). Si configurarono allora teorie multipolari che potessero gettare maggiore luce su elementi plurifattoriali diretti alla diabetogenesi: tireopatie, ipotiroidimo, atrofie da Rx terapia per adenomi tiroidei ecc.). Si scoprirono quindi – e si andò alla scoperta ad ogni costo – dei cosí detti antagonisti dell’insulina, ai quali poteva ben competere un ruolo ulteriore nel determinismo etiopatogenetico del diabete; questa funzione anti-insulina è svolta dall’ormone somatotropo dell’ipofisi, dall’adrenalina, dal glucagone, dai corticoidi glicoattivi, dalla tiroxina o tetraiodotironina (T4). Si richiama l’attenzione su queste nozioni non a scopo didattico ma per illustrare la complessità del diabete.
[Va tenuto presente che Amleto ha scritto questi Quaderni in un periodo compreso tra la seconda metà degli anni ’60 e la prima metà degli anni ’80. Per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (DM2) sono entrate in commercio nel 2008 due nuove classi di antidiabetici, noti anche come farmaci attivi sul sistema delle incretine. Si tratta dei farmaci inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (i DPP-4i) o gliptine, ai quali è seguita la commercializzazione di associazioni a dosi fisse di questi princípi attivi con metformina. Nello stesso anno è stato commercializzato l’exenatide, capostipite della classe degli agonisti del glucagonlikepeptide1 (GLP-1a) e che, a differenza delle gliptine, da somministrare per via orale, è sottocute. Nel 2015 è stata commercializzata una nuova classe di farmaci antidiabetici orali con altro meccanismo d’azione: gli inibitori reversibili del co-trasportatore sodio-glucosio2 (SGLT-2i), sia come singoli princípi attivi che associati a metformina. Distingueremo dunque i nuovi antidiabetici orali nelle seguenti categorie:
1. Farmaci attivi sul sistema delle incretine – Le incretine sono ormoni di un sistema endogeno coinvolto nella regolazione fisiologica dell’omeostasi del glucosio. Comprendono il peptide1 glucagone–simile (GLP-1) e il polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP), vengono rilasciate dall’intestino durante il giorno ed il loro livello aumenta in risposta all’assunzione di cibi. Questi ormoni stimolano la secrezione d’insulina in modo glucosio-dipendente, diminuiscono la secrezione di glucagone, rallentano lo svuotamento gastrico e aumentano il senso di sazietà. L’attività del GLP-1 e del GIP è limitata dall’enzima DPP-4 che idrolizza rapidamente le incretine a metaboliti inattivi.
1a. Inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4i) o Gliptine – Questi farmaci impediscono l’idrolisi delle incretine da parte dell’enzima DPP-4, aumentando pertanto le concentrazioni plasmatiche delle forme attive di GLP-1 e GIP. Di conseguenza determinano un aumento del rilascio di insulina e una diminuzione dei livelli di glucagone in modo glucosio-dipendente. Risultano attualmente in commercio 5 princípi attivi singoli oppure associati a metformina (o a pioglitazone nel caso di alogliptin). Oltre agli effetti ipoglicemizzanti, i DPP-4 non sembrano avere un effetto sul peso corporeo, né sui valori pressori e sul colesterolo LDL.
1b. GLP-1 agonisti (GLP-1a) – Tali farmaci aumentano i livelli di GLP-1, stimolando la secrezione d’insulina con una modalità glucosio-dipendente e riducendo di conseguenza i livelli di glucosio. Man mano che la glicemia diminuisce, la secrezione di insulina rallenta. Sopprimono anche la secrezione di glucagone e rallentano lo svuotamento gastrico. Attualmente in Italia sono in commercio 4 princípi attivi. L’exenatide, capostipite del gruppo, esiste anche in formulazione retard (a somministrazione settimanale). Gli agonisti del GLP-1 mostrano un effetto di riduzione del peso (≈3 kg), dei valori pressori (2-3 mm Hg sistolici), ma sembrano aumentare il battito cardiaco (2-3 bpm).
Tuttavia, in ultima analisi le osservazioni e le obiezioni fatte da Amleto possono tranquillamente essere estese anche a questi nuovi antidiabetici orali che ho descritto unicamente perché Amleto era morto da tempo quando tali farmaci vennero scoperti e conoscendo il suo grande rigore scientifico sono certissimo che li avrebbe descritti dettagliatamente a sua volta se fosse stato ancora vivo].
Tornando al tema, dianzi accennato, della necessità di procedere anche, per non dire soprattutto, in una direzione psicoterapeutica, va certamente sottolineato che, allorquando si fa psicoterapia autentica, sarebbe indispensabile che il medico fosse all’altezza interiore dei princípi da lui indicati al paziente; se però il medico fosse carente in tal senso, non gli sarebbe assolutamente vietato di illustrare al paziente stesso quelle norme sulle quali comunque egli dovrebbe non soltanto nutrire la piú profonda convinzione, ma sulla cui personale deficienza dovrebbe quotidianamente operare con particolare coscienza di umiltà. Da certa e sincera consapevolezza infatti è possibile che per lui si determini la nascita di alcune disposizioni interiori idonee ad un tipo di relazione con i suoi pazienti, concreta e volta agli aspetti veramente pratici del trattamento. A volte, piú che alla moralità esibita in questa o tal’altra veste, non sempre gradevole per il prossimo, è forse piú importante che il medico operi guardando a se stesso come essere il quale ha soprattutto bisogno di acquisire la coscienza di certi suoi limiti, forse ignorati o trascurati, i quali cominciano ad affiorare proprio nei rapporti con i pazienti. Di ciò il medico seguace della Scienza dello Spirito non può non possedere, ad un determinato momento della sua esistenza, l’esigenza, anche acuta e tormentosa, a sapere di piú e meglio. In caso contrario egli potrà vedere come i rapporti con i suoi pazienti (che sono rapporti karmici) diventeranno sempre meno facili e meno aperti a prospettive di vera soluzione. Ed è proprio questa svolta qui indicata quella meno rispondente allo spirito dell’insegnamento del Dottore. Se noi leggiamo attentamente quanto Rudolf Steiner afferma nei suoi cicli di conferenze riservate ai medici, a volte in forma piú esplicita, a volte piú implicitamente, possiamo facilmente concludere che i propri pazienti portano incontro al medico il suo medesimo karma; da ciò la prevalenza, in certe fasi della vita e del personale sviluppo spirituale, di determinate forme patologiche che ci capita di osservare. In definitiva è come se si volesse indirizzare l’attenzione del medico su aspetti della sua interiorità, animica e spirituale, non ancora affrontati e risolti con quell’energia che un vero discepolo occulto deve sempre possedere.
[Relativamente alla psicoterapia, alla quale, in misura minore o maggiore, a seconda della propria formazione specialistica, ogni medico antroposofico è comunque chiamato ad applicare, è doveroso segnalare ai nostri lettori le importanti ricerche dell’amico e collega Piero Priorini che nel suo libro Per una nuova psicoterapia, Edizioni. Entheos, offre a psicologi, psicoterapeuti e psichiatri una nuova chiave di accesso alla psicoterapia da lui rivisitata alla luce della dottrina scientifico-spirituale. Psicologo di formazione junghiana, Piero fu allievo di Lucio Russo e divenne discepolo di Scaligero dall’inizio degli anni ‘70 dello scorso secolo. Grazie ai colloqui con il Maestro ed allo studio delle Sue opere, in particolare Psicoterapia e Guarire con il Pensiero, il nostro amico ha elaborato un’autentica “psicoterapia scientifico-spirituale”. Peccato che Amleto non abbia avuto la possibilità di assistere al compimento delle ricerche di Piero Priorini che erano ancora in fieri quando vennero scritti i Quaderni di Scienza dello Spirito e Medicina! Amleto aveva invece studiato con molta attenzione i lavori di Bernard Lievegoed e di Rudolf Treichler, entrambi psichiatri e allievi di Ita Wegman. Nonostante la sua formazione internistica Amleto era notevolmente attratto dalla psicoterapia essendo pienamente consapevole del fatto che non si possono curare le malattie del corpo fisico senza curare l’anima del paziente].
Amleto Scabellone (14. continua)
La trascrizione dell’articolo e le note esplicative tra parentesi quadre sono a cura di Fabrizio Fiorini.